ЛИЧНЫЕ ВИДЫ СТРАХОВАНИЯ

Личное страхование – отрасль страхования, где в качестве объекта страхования выступает имущественный интерес страхователя (клиента), связанный с жизнью, здоровьем, событиями в жизни отдельного человека (Застрахованного лица).

К Личным видам страхования относятся:

·         Медицинское страхование

·         Страхование от несчастных случаев

·         Страхование жизни

·         Страхование здоровья на случай болезни

Наиболее популярными видами личного страхования среди корпоративных клиентов является медицинское страхование и страхование жизни.

1)      Медицинское страхование

Медицинское страхование — виды страхования, предусматривающие компенсацию медицинских расходов Застрахованного лица на лечение в связи с заболеванием и/или несчастным случаем.

Различают следующие разновидности медицинского страхования:

      обязательное медицинское страхование (ОМС; на территории Украины данный вид страхования в настоящее время отсутствует);

      добровольное медицинское страхование (ДМС), которое осуществляется в коллективной (работодатель страхует своих работников, иногда и членов их семей) или индивидуальной форме;

      страхование медицинских расходов граждан, в том числе туристов, выезжающих за рубеж;

      другие виды медицинского страхования.

         Добровольное медицинское страхование для корпоративных клиентов

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - один из видов личного страхования, который обеспечивает возможность полной или частичной выплаты денежных средств за счет страховой компании за предоставление медицинских лечебно-профилактических услуг Застрахованным лицам в случае расстройства здоровья в соответствии с условиями заключенного договора и Правил страхования конкретной страховой компании. Этот вид ещё называется непрерывное страхование здоровья.

Страхователи  – организации, представляющие интересы граждан или сотрудники и родственники сотрудников компании, заключившие договор ДМС.

Страховщики страховые компании, имеющие лицензии на осуществление этого вида страхования.

Медицинские учреждения, которые оказывают лечебно-профилактическую помощь Застрахованным лицам и имеющие лицензию на осуществление такой деятельности.

Виды медицинской помощи выступают в качестве программ страхования, а именно:  

      амбулаторно-поликлиническая помощь;

      стационарная помощь (экстренная и плановая);

      скорая и неотложная помощь;

      стоматологическая помощь (экстренная и плановая);

      обеспечение необходимыми медикаментами

Программу, включающую все основные виды помощи (неотложную, амбулаторную, стационарную, стоматологическую, медикаментозную) принято называть Комплексной.

В рамках программы ДМС могут предоставляться дополнительные лечебно-профилактические  услуги согласно потребностям и пожеланиям корпоративного клиента, такие как:

      формирование офисной аптечки;

      услуги доверенного врача (проведение планового терапевтического осмотра на территории офиса);

      плановые профилактические осмотры;

      витаминопрофилактика;

      обеспечение иммуномодулыторами;

      вакцинация от гриппа;

      курс профилактического массажа;

      лечебно-оздоровительные услуги (включая посещение бассейна, сауны, тренажёрного зала);

      санаторно-курортное лечение;

      профилактика компьютерного синдрома (синдром «сухого глаза», спазм аккомодации и др.) 

      диагностика ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем); 

      страхование выезжающих за границу (как правило, на 30-90 дней общего пребывания за пределами Украины); 

      диагностика и лечение впервые в период действия договора выявленного туберкулеза (как правило, 1 курс стационарного лечения);

      диагностика и лечение впервые выявленного в период действия договора сахарного диабета (как правило, 1 курс лечения сроком 30 дней);

      диагностика и лечение впервые выявленных злокачественных онкологических заболеваний, которые впервые возникли в период действия договора (как правило, с установлением корпоративного лимита на весь застрахованный коллектив или с дополнительным ограничением по количеству возникших случаев); 

      другие дополнительные услуги (как правило, «нестандартные» дополнительные опции,  исходя из маркетинговой политики конкретной страховой компании для привлечения корпоративных клиентов)

Страховыми события по ДМС являются:

      Острая болезнь – внезапное, непредвиденное заболевание, которое привело к ухудшению здоровья Застрахованного лица и в случае неоказания медицинской услуги/помощи, может привести к длительному расстройству здоровья или угрожать его жизни.

      Обострение хронической болезни – рецидив хронического заболевания, в течении которого присутствуют субъективные жалобы и объективные клинические проявления болезни. При этом требуется медикаментозное и другое лечения Застрахованного лица до возвращения его в период ремиссии.

      Несчастный случай – это внезапное, случайное, кратковременное, независимое от воли Застрахованного лица событие, которое фактически состоялось в течение срока действия Договора и привело к нарушению анатомической целостности и/или физиологических функций тканей, органов, систем. Возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды:

o   физические факторы (механическая травма от действия тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, а также все виды механической асфиксии, в том числе укусы животных, змей, насекомых), травма, полученная в результате ДТП;

o   термическая травма от воздействия высоких и/или низких температур, электрическая травма от действия атмосферной и/или технической электрики;

o   лучевая травма от действия ионизирующего излучения, барометрическая травма от изменения атмосферного давления;

o   биологические факторы (инфекционные и/или бактериальные токсины, за исключением пищевой токсической инфекции - дизентерии, сальмонеллеза);

o   химические факторы (химические ожоги и отравления);

o   действия Третьих лиц.

      Внематочная беременность, прерывание беременности по медицинским показаниям, острая акушерская патология;

      Беременность и роды;

      Иногда в договора ДМС включают покрытие состояний в стадии ремиссии, ограничиваясь, как правило, количеством обращений (например, не более 2-х раз в год). Включение покрытия ремиссии в договор требует доплаты к страховому взносу.

 

Срок действия Договора страхования ДМС – 1 год.

Страховая защита по договору действует 24 часа в сутки.

Территория действия Договора – Украина (или отдельный регион, город и пр.).

 

В зависимости от  объёма покрываемых услуг, типа клиник (коммерческие, государственные, ведомственные) и других факторов выделяют классы программ. Каждый класс программ в конкретной страховой компании имеет своё маркетинговое название. Базовых классов, как правило, три или четыре.

Например, классы программ ДМС, могут называться:

      ЭЛИТ / V.I.P. (Бизнес, Люкс, «Золотая карта» -mini, -maxi); 

      МАКСИМУМ

      ПРЕСТИЖ

      ЛЮКС

      ПОЛУЛЮКС

      СТАНДАРТ (Персонал, Бизнес, «Серебряная карта» -mini,  - maxi); 

      ЭКОНОМ

      БАЗОВАЯ (Социальная, Основа, -mini, -maxi). 

Классы программ помогают работодателю приобрести конкретный страховой пакет для отдельно взятой группы сотрудников. Например, топ-менеджмент может быть застрахован по классу ЭЛИТ / V.I.P. (Бизнес, Люкс, «Золотая карта» -mini, -maxi)/МАКСИМУМ/ПРЕСТИЖ, мидл-менеджмент – по классу ПРЕСТИЖ/ЛЮКС/ПОЛУЛЮКС и т.д.

Каждый класс программ имеет собственный лимит на одно Застрахованное лицо по программе в целом и по отдельным видам помощи.

Например, при  общем лимите (страховой сумме) на Комплексную программу 150 000,00 грн., может быть установлен лимит в размере 50 000,00 грн. на поликлиническую помощь и 100 000,00 грн. на стационарную помощь. При  этом, в свою очередь, лимит по поликлинической помощи может содержать сублимит по стоматологическим услугам 1 500,00 грн. (с разделением на 1 000,00 грн. на плановые стоматологические услуги и 500,00 грн. на экстренные) и 800,00 грн. на медикаменты при амбулаторном лечении.

Страховые выплаты по программам ДМС осуществляются путем оплаты полученной Застрахованным лицом медицинской помощи и медицинских услуг и (или) медикаментов в пределах страховой суммы (лимита), соответственно условиям Договора:

      лечебно-профилактическому учреждению/аптеке, которое предоставило Застрахованному лицу медицинскую помощь, медицинские услуги/и (или) медикаменты,

      или Застрахованному лицу (получателю страховой выплаты), в случае самостоятельной оплаты им стоимости медицинской помощи, медицинских услуг и (или) медикаментов

 

Франшизы.

Франшиза - это величина страхового возмещения, которую страховая компания не компенсирует при наступлении страхового случая. Иными словами, это определённая доля, выражаемая в процентах или абсолютной сумме (например, 20% или 100,00 грн., которую вносит Застрахованное лицо при получении медицинской услуги или медикаментов.

Наиболее распространёнными франшизами являются определённые процентные доли Застрахованного лица в размере 20-50%. Например, при франшизе на медикаменты при амбулаторно-поликлинических услугах в размере 20%, при получении лекарственных препаратов в аптеке, Застрахованное лицо будет указанную долю от их стоимости. Если стоимость лекарств составляет 50,00 грн., Застрахованный должен будет самостоятельно профинансировать долю в размере 10,00 грн.

Чем выше уровень франшизы, тем дешевле стоят страховые услуги.

Франшизы могут устанавливаться на:

      плановую стоматологическую помощь;

      обслуживание в коммерческих клиниках (при амбулаторно-поликлиническом обслуживании и плановой стационарной помощи);

      лекарственные препараты и расходные материалы при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

      профилактический массаж

 

Матрицы франшиз.

Для удобства пользования страховыми услугами, некоторые страховые компании создают матрицы франшиз, которые помогают визуализировать размер долевого участия Застрахованного лица при  обращении в медицинские учреждения более высокого класса страхового обслуживания.

Пример матрицы франшиз (кроме стоматологической помощи):

 

Категория медицинских учреждений*

1+

1

2

3

4

1+,1, 2, 3, 4

0%

0%

0%

0%

0%

1, 2, 3, 4

30%

0%

0%

0%

0%

2, 3, 4

50%

30%

0%

0%

0%

3, 4

70%

50%

30%

0%

0%

4

90%

70%

50%

30%

0%

*1+: лечебные учреждения максимальной ценовой категории, 1 - лечебные учреждения высокой ценовой категории и т.д.

Оплата страхового платежа по Договору возможна как единовременная, так и частями (на выбор корпоративного клиента). Наиболее популярным графиком платежа для крупных корпоративных клиентов являются квартальные платежи.

Возрастные ограничения.

По программам ДМС могут быть застрахованы лица в возрасте от 0 до 65 лет.

Для детей действуют специальные программы, в зависимости от возраста ребёнка:

      для грудничков (до 1 года). Такие программы включаю патронаж и в большинстве случаев – также плановую вакцинация по календарю прививок, утверждённому МОЗ Украины.  

      от 1 года для 3-х лет

      от 3 до 16 лет

От 16 до 65 лет Застрахованные лица принимаются на обслуживание по «взрослым» тарифам.

Как правило, для Застрахованных лиц в возрасте 60-65 лет применяется двойная надбавка к страховому взносу.     

Ассистанс.

Организация медицинского обслуживания по всем программам ДМС обеспечивается круглосуточно специализированной службой – ассистансом.

Ассистанс может являться:

      отдельным юридическим лицом («независимый/внешний ассистанс»), сотрудничающий с несколькими страховыми компаниями

      отдельным юридическим лицом, не связанным акционерным капиталом, но эксклюзивно сотрудничающим с одной крупной страховой компанией

      отдельным юридическим лицом, связанным акционерным капиталом и сотрудничающим с конкретной страховой компанией

      отдельным юридическим лицом, связанным акционерным капиталом и сотрудничающим с материнской страховой компанией и другими страховыми провайдерами

      отдельным структурным подразделением внутри страховой компании («внутренний ассистанс»)

Обслуживание в регионах осуществляется полномочными представителями ассистанса, а на местах получения услуги (в медицинском учреждении) - врачами-координаторами, в функции которых входит организация лечебного процесса для Застрахованных лиц.

Основными задачами ассистанса являются:

      обслуживание клиентов страховой компании

       способность гибко реагировать на потребности клиентского сектора

      усовершенствование работы с медицинскими учреждениями

      развитие региональной системы медицинского обслуживания

Услугами ассистанса является: 

      медицинские консультации по телефону

      запись к необходимому врачу

      организация лечебного процесса

      организация доставки медикаментов (в случае необходимости)

      обеспечение услуг узкопрофильных медицинских специалистов

      контроль качества медицинского обслуживания  

      обеспечение медицинских услуг на территории Украины (в городах областного и районного значения)

      мониторинг стационарного обслуживания путем посещения Застрахованных лиц представителем ассистанса (как правило, в г.Киеве)

      и другое.

 

2)      Страхование от несчастных случаев

Страхование от несчастных случаев — виды страхования, где в качестве страхового случая предусматривается внешняя причина, как правило, кратковременного воздействия, приведшая к временной или постоянной потере трудоспособности, или летального исхода Застрахованного лица.

Страхование от несчастного случая заключаются, как правило, на срок до одного года включительно.

Виды страхования от несчастного случая:

      страхование работников предприятия;

      страхование физических лиц;

      страхование пассажиров;

      другие виды страхования от несчастного случая.

 

3)      Страхование жизни

                      Различают долгосрочное и краткосрочное страхование жизни.

К долгосрочному страхованию относятся договора от 5 лет и более, одновременно включающие накопительную часть и защиту от рисков наступления летального исхода и инвалидности 1 и 2 группы.

В страховании жизни объектом страхования выступают определённые события из жизни Застрахованного лица:

      летальный исход Застрахованного лица;

      дожитие до определённого возраста;

      предусмотренные договором страхования события в жизни Застрахованного:

o   бракосочетание;

o   поступление в учебное заведение;

o   другие события, предусмотренные договором страхования.

 

По краткосрочным программам можно застраховаться:

o   на случай наступления рисков, связанных с несчастными случаями

o   на случай наступления рисков, связанных с несчастными случаями и болезнями (при таком сочетании рисков употребляется термин «по любой причине).

 

Несчастный случай- внезапное, кратковременное, непреднамеренное и непредвиденное для Застрахованного лица стечение внешних обстоятельств и условий, при котором вопреки воле Застрахованного лица (Страхователя, Выгодоприобретателя) в результате телесных повреждений или токсического воздействия причиняется вред здоровью Застрахованного лица или наступает летальный исход. Несчастным случаем также считается случайное попадание в дыхательные пути постороннего предмета, утопление, тепловой удар, ожог, укус животного и ядовитых насекомых, обморожения, поражение электрическим током и молнией, случайное отравление ядовитыми веществами. Болезни и их последствия, а также постепенное влияние отмеченных выше факторов, не считаются несчастным случаем.

 

Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, которое диагностировано профильным специалистом и обусловлено функциональными и/или морфологическими изменениями

 

Краткосрочные контракты заключаются сроком на 1 год и могут включать следующие страховые риски:

      Летальный исход (обязательный риск для всех программ в соответствии с законодательством)

o   по любой причине (в результате болезни либо несчастного случая)

o   в результате только несчастного случая

o   в результате несчастного случая на транспорте

o   в результате ДТП

Дорожно-транспортное происшествие- событие, которое случилось во время движения транспортного средства и которое привело к наступлению несчастного случая. Транспортное средство – устройство, которое предназначено для перевозки людей и/или груза, а также установленного на нем специального оборудования или механизмов. Событие признается страховым случаем, если Застрахованное лицо принимало непосредственное участие в процессе движения в качестве Žводителя транспортного средства, bпешехода или‚пассажира.

      Инвалидность

o   Инвалидность 1 либо 1 и 2 группы по любой причине (в результате болезни либо несчастного случая)

o   Инвалидность 1 либо 1 и 2 или 1, 2 и 3 группы в результате несчастного случая

Инвалидностью (постоянной потерей трудоспособности)считается нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, приводящее к полной или значительной потере профессиональной трудоспособности или существенному снижения качества жизни. В рамках настоящей программы под инвалидностью понимается факт установления группы инвалидности Медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК) по месту проживания Застрахованного лица (только для граждан Украины). Определённая группа инвалидности устанавливается МСЭК в зависимости от степени потери трудоспособности в результате несчастного случая или болезни. Гражданам, полностью утратившим способность к регулярному профессиональному труду в обычных условиях, устанавливается инвалидность I группы, если они нуждаются в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре), и II группы, если они не нуждаются в таком уходе. Гражданам, утратившим способность к регулярному профессиональному труду частично, устанавливается III группа инвалидности.

      Критические (смертельно-опасные) заболевания

o   пакеты на 1,3, 6, 7, 9, 10, 11, 14, 20, 21, 31, 33 заболевания (в зависимости от пакетов конкретных страховых компаний)

o   с авансовой выплатой

o   с дополнительной выплатой

Примеры пакетов по страховой защите от критических заболеваний (количество заболеваний в пакете КЗ):

o   7 – рак, инсульт, инфаркт, аорто-коронарное шунтирование, почечная недостаточность, трансплантация основных органов, паралич;

o   11 – 7 + хирургическая операция на клапанах сердца, рассеянный склероз, хирургическая операция на аорте, тяжёлые ожоги;

o   14 – 11+ слепота, доброкачественная опухоль головного мозга, потеря слуха;

o   20 – 14 + кома, апластическая анемия, потеря конечностей, терминальная стадия печёночной недостаточности, заболевания двигательных нейронов, болезнь Паркинсона

Авансовая/ускоренная выплата– страховая сумма по программе является сублимитом в рамках летального исхода по любой причине (при наступлении страхового события выплата по риску критических заболеваний уменьшает страховую сумму по риску летального исхода по любой причине).

Дополнительная выплата– страховая сумма по программе является отдельной (выплата по данному риску не влияет на размеры выплат по другим опциям).

      Травматизм

o   выплаты производятся на основании Таблиц выплат (принятых в конкретной страховой компании – от одной по пяти и более). Размер выплаты устанавливается в % от страховой суммы (лимита) – от 0,5% до 100%, в зависимости от степени тяжести повреждения. Таблицы выплат содержат отдельные разделы, включающие выплаты при ожогах (в зависимости от степени ожога) и страховых выплат при снижении остроты зрения в результате полученных телесных повреждений

o   в случае одновременного травмирования парных органов (или конечностей) размер страховой выплаты определяется путем суммирования  размеров страховых выплат за повреждение каждого из таких парных органов (или конечностей)

o   если в результате несчастного случая, наступившего в период действия договора страхования, получено повреждение, не предусмотренное конкретной таблицей, но требующее стационарного или амбулаторного непрерывного лечения в целом не менее определённого количества дней (чаще всего – от 5 либо 7 дней), то страховая выплата осуществляется исходя из срока непрерывного лечения такого повреждения, например: а) период беспрерывного амбулаторного и/или стационарного лечения составил от 7 до 13 календарных дней – Х%, б) период беспрерывного амбулаторного и/или стационарного лечения составил от 14 до 29 календарных дней – Y%, в) период беспрерывного амбулаторного и/или стационарного лечения составил от 30 календарных дней и более –Z%

      Больничный лист

o   за каждый день пребывания на листе временной потери трудоспособности устанавливается фиксированная сумма, например – 0,1% либо 0,3% или 0,5% от страховой суммы

o   по любой причине (в результате болезни либо несчастного случая). Чаще всего на опцию «по болезни» устанавливается отложенный период («временная франшиза»), который не принимается во внимание при осуществлении расчёта страховой выплаты. Наиболее популярным отложенным периодом является пятидневный рубеж. Например, при 8-дневном пребывании на «больничном»  страховая компания оплатит только три.

o   в результате только несчастного случая

      Госпитализация

o   по любой причине (в результате болезни либо несчастного случая). Чаще всего на опцию «по болезни» устанавливается отложенный период («временная франшиза»), который не принимается во внимание при осуществлении расчёта страховой выплаты 

o   в результате только несчастного случая

      Хирургические операции

o   выплаты производятся на основании Таблиц выплат (принятых в конкретной страховой компании). Размер выплаты устанавливается в % от страховой суммы (лимита), в зависимости от степени тяжести и вида проведённого хирургического вмешательства

В страховании жизни размер страхового взноса зависит от:

      Пола (муж ской, женский)

      Возраста (полного количества лет на дату страхования)

      Группы профессионального риска

Группы профессионального

риска

1 - офисные сотрудники, которые выполняют только административные, канцелярские, секретарские или управленческие функции, не связанные с каким-либо ручным трудом или частым пребыванием вне офиса

2 - специалисты и офисные сотрудники, функции которых включают лёгкий ручной труд, а также частое и длительное пребыванием вне офиса

3 - сотрудники квалифицированного ручного труда и специалисты, функции которых  включают ручной труд, работу на предприятиях общественного питания, управления транспортом, работу с машинами, механизмами или ручными инструментами и пр.

4 - рабочие неквалифицированного ручного труда и рабочие квалифицированного ручного труда, в функциях которых преобладает ручной труд, тяжелый физический труд и работа с источниками повышенной опасности и т.д.

5 - профессии, связанные с очень высоким риском несчастного случая, кумуляции убытков или катастроф и т.д.

      Иных факторов

o   Времени страхования

§  круглосуточно

§  только во время исполнения служебных обязанностей

§  во время исполнения служебных обязанностей и по пути на работу и с работы

o   Территории страхования

§  по всему миру

§  на территории определнных стран, географических зон

§  только на территории Украины

o   Графика платежа

§  при разбивке платежа применяются повышающие коэффициенты

o   Других вводных

 

Одновременно приобретая Комплексную программу ДМС и программы рискового страхования жизни, работодатель обеспечивает своему коллективу целостный страховой пакет, позволяющий обеспечить максимальную социальную защиту персоналу.